Přihláška k pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za pracovní úrazy a nemoci z povolání

Podle zákona číslo 37/1993 Sb. a prováděcí vyhlášky ministerstva financí číslo 125/1993 Sb, která stanoví podmínky a sazby Zákonného pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za škodu při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání, se dle § 12 odst. 1 přihlašuji k pojištění u Vaší pojišťovny a oznamuji tyto základní údaje.

Zaměstnavatel
Název zaměstnavatele
Adresa sídla
Ulice Číslo popisné/orientační /
PSČ Obec
Jiný stát než ČR
Prostředky elektronické komunikace
E-mail Mobilní telefon Telefon
Číslo účtu banky -/
Kód OKEČ (číselný kód činnosti)
Datum vzniku zaměstnavatele Datum nástupu prvního zaměstnance
Příjmení, jméno odpovědného zástupce
Adresa trvalého pobytu
Ulice Číslo popisné/orientační /
PSČ Obec
Jiný stát než ČR
Datum
Informace
Bankovní spojení: KB Praha, číslo účtu: 40002-50404-011/0100, IBAN: CZ 30 0100 0400 0200 5040 4011, SWIFT KÓD: KOMBCZPPVariabilní symbol: pojištěného, konstantní symbol: 3558
Splatnost pojistného
1. čtvrtletí od 1.1. do 31.1.2. čtvrtletí od 1.4. do 30.4.3. čtvrtletí od 1.7. do 31.7.4. čtvrtletí od 1.10. do 31.10.

Dle ustanovení §12 odst. 9 Vyhlášky číslo 125/1993 Sb. se pojistné, nebylo-li zaplaceno včas, zvyšuje o 10% dlužné částky za každý započatý měsíc prodlení. Minimální pojistné za čtvrtletí činí Kč 100,-.

Potvrzovací kód:
Opište znaky na obrázku: